產品名稱

批準文號

批準日期

年   月   日

有效期至

年   月   日

申報事項

申報單位

委托生產單位

企業聯系人

聯系電話（手機）

生產情況

有效期內第一年產量：

         第二年產量：

         第三年產量：

         第四年產量：

總量：共   批，   個制劑單位。

銷售情況

有效期內第一年銷售額：           萬元

第二年銷售額：           萬元

第三年銷售額：           萬元

第四年銷售額：           萬元

申請人承諾

本申請按照《保健食品注冊與備案管理辦法》（國家食品藥品監督管理總局令第22號）的要求提交申報資料，申請表及所提交的證明資料均真實有效、來源合法，未侵犯他人的權益，如有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。

（申請人蓋章）

                                 年  月  日

市局核實意見

                           蓋章（科室）

                         年    月     日